I dati provenienti dal Registro globale sulla fibrillazione atriale segnalano un impiego non ottimale degli agenti antitrombotici nella prevenzione dell’ictus

BARCELLONA, Spagna, September 2, 2014 /PRNewswire/ —

— Le presentazioni del registro GARFIELD-AF (Global Anticoagulant Registry in the Field- Atrial Fibrillation) al CONGRESSO ESC 2014 (European Society of Cardiology) forniscono informazioni su cure e risultati emersi dalla pratica clinica quotidiana nei pazienti a rischio di ictus —  

I dati ricavati da quasi 12.500 pazienti arruolati nel Global Anticoagulant Registry in the FIELD-Atrial Fibrillation (GARFIELD-AF), un innovativo progetto di ricerca accademica indipendente, hanno evidenziato che le strategie di prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) si attestano a livelli sub-ottimali, nonostante l’avvento delle nuove terapie di anticoagulazione fondate su agenti anticoagulanti orali non-antagonisti della vitamina K (NOAC).  I risultati presentati questa settimana al Congresso ESC 2014, indicano che i modelli di trattamento terapeutico adottati nella pratica clinica quotidiana non concordano con le linee guida basate sull’evidenza, e che l’uso improprio e il sottoutilizzo della terapia anticoagulante producono risultati peggiori nei pazienti.

GARFIELD-AF è guidato da un comitato direttivo internazionale, sotto l’egida del Thrombosis Research Institute (TRI), Londra, Regno Unito. Si tratta di uno studio osservazionale, pensato per spiegare l’evoluzione dei trattamenti diretti alla fibrillazione atriale e dei risultati prodotti su pazienti, medici e operatori sanitari. La maggior parte dei dati attualmente acquisiti sulla fibrillazione atriale, provengono da studi clinici controllati. Tuttavia, il peso che tale malattia ha sulla pratica clinica quotidiana di pazienti e specifiche popolazioni, non è stato ancora ben investigato. La fibrillazione atriale affligge fino al 2% della popolazione.^[1] Si tratta di disturbo comune del ritmo cardiaco capace di complicanze potenzialmente letali, come l’ictus. Nonostante la disponibilità di trattamenti preventivi assai efficaci, gli episodi di ictus correlati a fibrillazione atriale hanno un peso clinico e sociale notevole e crescente.

“Gli ultimi dati emersi dal GARFIELD-AF dimostrano che l’introduzione di terapie innovative ha cominciato a modificare le modalità di trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale nel quadro della prevenzione dell’ictus”, ha dichiarato il prof. Lord Ajay Kakkar, professore di chirurgia all’University College di Londra e direttore di TRI. “Precedenti ricerche hanno dimostrato che, se impiegata in modo appropriato, la terapia anticoagulante migliora i risultati ottenuti nei pazienti.  Tuttavia, le osservazioni effettuate nella pratica clinica quotidiana, riportate in GARFIELD-AF, suggeriscono che, per garantire l’attuazione di migliori pratiche basate sull’evidenza, come la selezione dei pazienti adatti alla terapia anticoagulante e la loro gestione ottimale, resta ancora molto da fare”.

In un simposio via satellite, tenutosi nell’ambito del Congresso ESC 2014, sono stati presentati i dati preliminari relativi al trattamento di 31.666 pazienti di 34 diversi Paesi, arruolati nelle prime tre delle cinque coorti del GARFIELD-AF.^[2] Dall’avvio del GARFIELD-AF, nel 2009, le norme di approvazione relative ai NOAC, compresi gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban, apixaban) e un inibitore diretto della trombina (dabigatran), hanno modificato i modelli di prescrizione, fornendo un’alternativa agli antagonisti della vitamina K (AVK), lo standard stabilito di cura. La percentuale di pazienti con fibrillazione atriale trattati con un NOAC, è salita dal 3,1%, registrato nella coorte 1 (dicembre 2009-ottobre 2011), al 26,4% rilevato nella coorte 3 (giugno 2013-giugno 2014). Tuttavia, nello stesso periodo la percentuale di pazienti trattati in generale con anticoagulanti, è salita solo dal 60,6% al 67,5%, dal momento che, contestualmente, il numero di pazienti che hanno ricevuto un AVK è diminuito (percentualmente, dal 57,5% al 41,1%).

Nei tre poster presentati al Congresso ESC 2014 sono stati inclusi i dati provenienti da 12.448 pazienti prospettici che al momento della rilevazione erano sottoposti da almeno un anno al follow-up post-diagnosi di fibrillazione atriale.

Solo il 25% dei pazienti trattati con gli AVK consegue un adeguato controllo dell’anticoagulazione^[3]  

• Le linee guida ESC suggeriscono di considerare adeguata la gestione dei pazienti in terapia con VKA quando rientrano nella finestra terapeutica per almeno il 70% del tempo, vale a dire quando l’International Normalized Ratio (INR, rapporto normalizzato internazionale) resta compreso tra 2,0 e 3,0.^[4]
• La necessità di sottoporre a monitoraggio di routine e all’aggiustamento della dose i pazienti trattati con VKA, oltre alle difficoltà di conservare loro un’anticoagulazione ottimale, sono elementi importanti che influenzano la scelta della terapia anticoagulante.  I NOAC vengono somministrati a dosi fisse ed esercitano un effetto anticoagulante prevedibile che non richiede monitoraggio.
• Dei 5.107 pazienti arruolati al GARFIELD-AF in regime terapeutico AVK e con registrazioni INR disponibili, solo il 25% (n=1.301) è rientrato nel 70% standard di controllo VKA (controllo INR misurato come frequenza di permanenza nell’intervallo assegnato (FIR, frequency in range)).
• I pazienti il cui controllo VKA è risultato  inferiore al livello ottimale, hanno mostrato una propensione significativamente maggiore per ictus, gravi episodi emorragici e morte.

2 pazienti a basso rischio su 5 ricevono una terapia anticoagulante non coerente alle raccomandazioni espresse nelle linee guida ^[5]  

• I pazienti affetti da fibrillazione atriale con punteggio di rischio CHA₂DS₂-VASc^[6] 0, vengono considerati dalle linee guida ESC a basso rischio di ictus e non candidabili alla terapia anticoagulante, con  un VKA o un NOAC.^[4]
• Dei 440 pazienti arruolati al GARFIELD-AF con punteggio di rischio CHA₂DS₂-VASc uguale a 0, il 40% ha ricevuto un anticoagulante (il 32,4% un VKA e il 7,6% un NOAC).
• I dati ottenuti confermano anche che tali pazienti a basso rischio hanno una minore probabilità  di subire eventi clinici avversi, incluso un rischio notevolmente inferiore di morte per qualsiasi causa, rispetto ai pazienti con CHA₂DS₂-VASc ≥1, confortando così le raccomandazioni contrarie al trattamento con terapia anticoagulante dei pazienti a basso rischio, espresse nelle linee guida.

I pazienti più anziani hanno maggiori probabilità di entrare in terapia anticoagulante ^[7]  

• Tra i pazienti arruolati al GARFIELD-AF, l’aumento dell’età è stata accompagnato da un più frequente ricorso agli anticoagulanti orali, da una maggiore incidenza di comorbidità, da un più elevato rischio di ictus/embolia sistemica, da morte e da eventi di sanguinamento maggiori.
• Nei pazienti con oltre 65 anni, la causa principale di decesso non è risultata ascrivibile a morte cardiovascolare.

GARFIELD-AF  

Il registro GARFIELD-AF costituisce un’iniziativa di ricerca accademica indipendente.  Si tratta di uno studio internazionale prospettico, osservazionale, multicentrico condotto su pazienti con diagnosi recente di fibrillazione atriale. Il registro seguirà prospetticamente 50.000 pazienti in almeno 1.000 centri di 35 Paesi, in America, Europa occidentale e orientale, Asia, Africa e Australia.

Lo scopo è quello di ottenere una comprensione integrata dei dati relativi alla fibrillazione atriale provenienti da studi clinici controllati. Benché essenziali per la valutazione di efficacia e sicurezza dei nuovi trattamenti, questi studi non sono rappresentativi della pratica clinica quotidiana e non diradano perciò i dubbi circa il peso di questa malattia sulla vita reale e sulla sua gestione. GARFIELD-AF mira a fornire informazioni sull’impatto della terapia anticoagulante riguardo alle complicanze tromboemboliche ed emorragiche osservate in questa popolazione di pazienti. Lo studio fornirà una migliore comprensione delle potenziali opportunità utili a migliorare cure ed esiti clinici, sia in un gruppo rappresentativo e diversificato di pazienti che all’interno di specifiche popolazioni. Ciò aiuterà medici e sistemi sanitari ad adottare in modo ottimale protocolli innovativi, garantendo  migliori risultati a pazienti e specifiche popolazioni.

Il registro è stato avviato a dicembre 2009. Quattro principali caratteristiche progettuali del protocollo GARFIELD-AF assicurano una descrizione esauriente e rappresentativa della fibrillazione atriale:

• Cinque coorti sequenziali di pazienti prospettici con diagnosi recente, che facilitino il confronto per periodi di tempo discreti e siano descrittive dell’evoluzione dei trattamenti e dei risultati.
• Selezione casuale dei siti di sperimentazione in una rosa di centri nazionali per la cura della fibrillazione atriale attentamente vagliata, al fine di assicurare rappresentatività alla popolazione arruolata.
• Arruolamento consecutivo di pazienti eleggibili indipendentemente dalla loro terapia, per eliminare potenziali “effetti di selezione”.
• Follow-up dei dati acquisiti per almeno 2 anni, e fino a 8, dalla diagnosi, per realizzare un database completo su decisioni di trattamento e risultati ottenuti nella pratica clinica quotidiana.

Sono stati inclusi pazienti con diagnosi di fibrillazione atriale non-valvolare emessa nelle precedenti 6 settimane e portatori di almeno un altro fattore di rischio predisponente all’ictus e, pertanto, candidabili alla terapia anticoagulante per prevenire eventuali coaguli di sangue all’origine di ictus. L’identificazione del/dei fattore/i di rischio predisponente all’ictus è stata lasciata al giudizio clinico dello sperimentatore, senza limitarli a quelli contemplati nei punteggi di rischio stabiliti Vengono inclusi pazienti in terapia/non-in terapia anticoagulante, in modo da consentire un’adeguata comprensione di strategie e fallimenti terapeutici, attuali e futuri, in relazione a specifici profili di rischio dei pazienti.

Il registro GARFIELD-AF è finanziato da un fondo di ricerca elargito da Bayer Pharma AG.

Gli oneri della fibrillazione atriale  

La fibrillazione atriale affligge fino al 2% della popolazione mondiale.^[1] Ci sono circa 6 milioni di pazienti con fibrillazione atriale in Europa ^[8], 3-5 milioni negli Stati Uniti^[9],[10] e fino a 8 milioni in Cina.^[11],[12] Si stima una prevalenza della malattia almeno raddoppiata entro il 2050, di pari passo all’invecchiamento della popolazione. La fibrillazione atriale innalza di cinque volte il rischio di ictus, e uno su cinque di tutti gli ictus registrati è attribuibile a questo tipo di aritmia. Gli ictus ischemici associati alla fibrillazione atriale sono spesso fatali. I pazienti sopravvissuti restano, con maggiore frequenza e gravità, disabili, e sono esposti a un più elevato rischio di recidiva rispetto ai pazienti colpiti da ictus di altra origine. Di conseguenza, il rischio di morte per ictus correlato a fibrillazione atriale è doppio, e il costo delle cure del 50% più alto.^[13]

La fibrillazione atriale viene innescata dall’emissione di segnali elettrici non coordinati in porzioni diverse degli atri, che determinano contrazioni troppo rapide e irregolari e non consentono la completa eiezione del sangue.^[14] Come risultato, il sangue può ristagnare, coagulare e condurre alla trombosi, il killer numero uno sia nei Paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. Quando un coagulo formatosi nell’atrio sinistro fuoriesce dal cuore, può fermarsi in una qualunque arteria di altri distretti corporei, in particolare in quello cerebrale. Un coagulo di sangue in un’arteria cerebrale provoca un ictus. Il 92% degli ictus fatali sono causati da trombosi.^[15]  I pazienti con fibrillazione atriale sono anche ad alto rischio di insufficienza cardiaca, stanchezza cronica e di altri disturbi del ritmo cardiaco.^[16]  L’ictus è una delle principali cause di morte e disabilità a lungo termine al mondo. 6,7 milioni di persone all’anno ne sono vittime mortali^[17] e 5 subiscono disabilità permanenti.^[18]

TRI  

TRI è una fondazione caritatevole e un istituto di ricerca multi-disciplinare che si dedica allo studio della trombosi e dei disturbi correlati. La missione di TRI è quella di garantire l’eccellenza nell’ambito della ricerca e della formazione dedicate alla trombosi, di sviluppare nuove strategie di prevenzione e cura della trombosi e, in definitiva, di migliorare la qualità di cure, migliorare i risultati clinici e ridurre i costi sanitari. TRI è membro dell’University College London Partners Academic Health Science System.

Per saperne di più, visitate il sito http://www.tri-london.ac.uk/garfield.

1. Davis RC, Hobbs FD, Kenkre JE, et al. Prevalence of atrial fibrillation in the general population and in high-risk groups: the ECHOES study. Europace 2012; 14(11):1553-9. 8/22/14. Available at: http://europace.oxfordjournals.org/content/14/11/1553.long

2. Kakkar AJ (2014, August). Introduction and status update of GARFIELD-AF. In AJ Kakkar and J-P Bassand (Co-chairs), Anticoagulation and AF: emerging insights. Symposium conducted at the ESC Congress 2014, Barcelona, Spain.

3. Haas S, Goto S, Fitzmaurice D, et al. International normalized ratio control and 1-year outcomes in patients with newly diagnosed atrial fibrillation: the GARFIELD-AF Registry. Poster session presented at the ESC Congress 2014, Barcelona, Spain.

4. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33(21):2719-47. 8/22/14. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/21/2719.full

5. Bassand JP, Goldhaber SZ, Camm J, et al. ‘Truly low-risk’ patients with newly diagnosed non-valvular atrial fibrillation at risk of stroke: 1-year outcomes from the GARFIELD-AF Registry. Poster session presented at the ESC Congress 2014, Barcelona, Spain.

6. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010; 137:263-72. 8/22/14. Available at: http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1086288

7. Bassand JP, Fitzmaurice D, Camm J, et al. Is cardiovascular death a primary driver of mortality in higher age groups of patients with non-valvular atrial fibrillation? Results from the GARFIELD-AF Registry. Poster session presented at the ESC Congress 2014, Barcelona, Spain.

8. The Lancet Neurology. Stroke prevention: getting to the heart of the matter. Lancet Neurol 2010; 9(2):129. 8/22/14. Available at: http://www.atrialfibrillation.org.uk/files/file/Articles_Medical/Lancet%20Neurology-%20getting%20to%20the%20heart%20of%20the%20matter.pdf

9. Naccarelli GV, Varker H, Lin J, et al. Increasing prevalence of atrial fibrillation and flutter in the United States. Am J Cardiol 2009; 104(11):1534-9.

10. Colilla S, Crow A, Petkun W, et al. Estimates of current and future incidence and prevalence of atrial fibrillation in the U.S. adult population. Am J Cardiol 2013; 112(8):1142-7. 8/22/14. Available at: http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(13)01288-5/fulltext

11. Zhou Z, Hu D. An epidemiological study on the prevalence of atrial fibrillation in the Chinese population of mainland China. J Epidermiol 2008; 18(5):209-16. 8/22/14. Available at: https://www.jstage.jst.go.jp/article/jea/18/5/18_JE2008021/_pdf

12. Hu D, Sun Y. Epidemiology, risk factors for stroke, and management of atrial fibrillation in China. JACC 2008; 52(10):865-8. 8/22/14. Available at: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109708021141

13. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). 8/22/14. Eur Heart J 2010; 31(19):2369-429. 8/22/14. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2010/09/25/eurheartj.ehq278.full

14. National Heart, Lung, and Blood Institute. What is Atrial Fibrillation? 8/22/14. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_what.html

15. Thrombosis Research Institute. About Thrombosis. 8/22/14. Available at: http://www.tri-london.ac.uk/about-us

16. American Heart Association. Why Atrial Fibrillation (AF or AFib) Matters. 8/22/14. Available at: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Arrhythmia/AboutArrhythmia/Why-Atrial-Fibrillation-AF-or-AFib-Matters_UCM_423776_Article.jsp

17. World Health Organization. The top 10 causes of death. Fact sheet N°310. Updated May 2014. 8/22/14. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/

18. World Heart Federation. The global burden of stroke. 8/22/14. Available at: http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/stroke/

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