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Il “caso Veronica” e la responsabilità nella prescrizione off label

L’Avv. Andrea Castelnuovo fa chiarezza sulla prima sentenza sulla responsabilità nella prescrizione del farmaco off label, il “caso Veronica”.

Il primo caso eclatante, che è anche assurto agli onori delle cronache, è il “caso Veronica” (Cass. pen., sez. IV 30-09-2008 n. 37077).

Una psichiatra veniva tratta a giudizio dinanzi al Tribunale di Pistoia per rispondere del reato di lesioni dolose aggravate in danno della minore Veronica consistite in sonnolenza, incubi, emicrania, depressione, eccitabilità ed un episodio di allucinazioni, oltre che nella insorgenza di calcolosi renale, di disturbi oculari e di colecistopatia, per una durata superiore a giorni 40.

La dottoressa aveva prescritto, per la cura dell’obesità, l’assunzione di topiramato, quale terapia sperimentale, in mancanza di adeguata informazione ed espresso consenso del paziente o di chi esercitava la patria potestà, in dosaggi superiori a quelli consenti (200 mg al giorno, dose in seguito raddoppiata), senza seguire il lento incremento della dose raccomandata.

Il Giudice di primo grado ha condannato il medico per il reato di lesioni volontarie aggravate.

Il farmaco è un antiepilettico, utilizzato off label per sfruttarne gli effetti anoressizzanti (off label per indicazione terapeutica), con un dosaggio superiore a quello previsto dalla scheda tecnica (off label posologia).

Nel 2008 la Corte d’appello prima e la corte di cassazione poi hanno confermato l’impianto della sentenza di primo grado, confermando quindi che una prescrizione off label in violazione dei parametri stabiliti dalla legge Di Bella, comporta responsabilità professionale penale civile: non per dolo, tuttavia, come erroneamente ritenuto il giudice di primo grado, ma per colpa.

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Farmaco brevetto scaduto: la responsabilità del medico prescrittore

L’Avvocato Andrea Castelnuovo affronta alcuni aspetti di criticità sulla prescrizione del farmaco brevetto scaduto tracciando i profili di responsabilità del medico prescrittore.

Occorre verificare se la normativa sul farmaco generico presenti aspetti di criticità a carico del medico prescrittore: è vero che la prescrizione di un farmaco di carattere amministrativo che impegna seriamente il servizio sanitario nazionale e che legittima la consegna della somministrazione di un determinato farmaco che senza prescrizione non può essere assunto, ma non si può dimenticare che il fruitore di questa autorizzazione amministrativa è un paziente che ha il diritto di essere curato nel migliore dei modi possibili.

Se il codice comunitario dei medicinali del 2006 stabilisce le modalità con cui entra in commercio il farmaco generico, altre normative succedutesi nel tempo hanno stabilito il percorso che deve rispettare il medico quando si tratti di prescrivere un farmaco brevetto scaduto.

La prima norma che ha disciplinato il fenomeno è contenuta nell’articolo uno del decreto-legge 27 maggio 2005 n. 87 (convertito dalla legge 149 del 2005): “Il farmacista … è  obbligato  sulla  base  della  sua specifica competenza professionale  ad  informare  il  paziente dell’eventuale presenza in commercio  di  medicinali  aventi  uguale  composizione  in  principi attivi,   nonchè   forma   farmaceutica,  via  di  somministrazione, modalità  di  rilascio  e  dosaggio  unitario  uguali. Qualora sulla ricetta non risulti apposta dal  medico  l’indicazione  della non sostituibilità  del  farmaco prescritto, il farmacista, su richiesta del  cliente,  è  tenuto  a fornire un medicinale avente prezzo più basso  di  quello del medicinale prescritto”.

La norma era piuttosto semplice nella sua efficienza operativa: quando un medico prescrive un farmaco a brevetto scaduto e non apponga sulla ricetta la clausola della non sostituibilità (“sic volo”), il farmacista informa il paziente/cliente del fatto che esistono diversi preparati a base del medesimo principio attivo e, su richiesta dello stesso, gli fornisce quello che costa di meno.

Dunque abbiamo un professionista in camice bianco (il medico) al quale la norma attribuisce una facoltà, ossia la facoltà di scegliere se apporre o meno sulla ricetta la clausola di non sostituibilità.

Abbiamo poi un altro professionista in camice bianco (il farmacista) il quale, dopo aver informato il cliente, ha l’obbligo di legge di consegnargli il farmaco che al prezzo più basso. E’ evidente che se la legge attribuisce ad un soggetto la possibilità di scegliere tra varie condotte, gli attribuisce inevitabilmente anche la responsabilità di quelle scene: il medico si è rappresentato che esistono in commercio diversi farmaci aventi lo stesso principio attivo, uno dei quali è l’originator a brevetto scaduto e tutti gli altri bioequivalenti?  Ha valutato le ragioni scientifiche che, eventualmente e nel singolo caso, potessero far propendere per la scelta di un farmaco piuttosto che di un altro?

Ora, se il medico non sceglie per il paziente apponendo la clausola di non sostituibilità ad uno dei vari farmaci basati su uno stesso principio attivo, significa che dal suo punto di vista non esiste alcuna differenza tra l’una e l’altra scatola: sono fondamentalmente uguali, per quanto attiene al percorso terapeutico del paziente. Il che, nella stragrande maggioranza dei casi è vero.

Vedremo tra poco, ma è arcinoto ed esula dalle mie competenze meramente giuridiche per entrare in quelle più propriamente scientifiche, che esistono alcuni elementi che possono avere una influenza di carattere medico legale laddove si tratta di scegliere, a parità di principio attivo, un farmaco piuttosto che l’altro: se il farmaco di per sé o in relazione alla tipologia del paziente è un farmaco a indice terapeutico ristretto, probabilmente uno scarto importante nella biodisponibilità tra il farmaco A e il farmaco B potrebbe avere incidenza sull’efficacia della terapia.

Se il paziente ha una intolleranza o un’allergia, probabilmente per lui la questione degli eccipienti assume rilievo: se il mio paziente è celiaco o diabetico, forse è meglio che io mi rappresenti e che gli rappresenti, gestendola per lui e con lui, che esistono in commercio farmaci a base del principio attivo che gli utile che contengono glutine o zucchero tra gli eccipienti.

Se il medico si è rappresentato problema e l’ha gestito, ovviamente non incorrerà in alcuna responsabilità: ovviamente, stiamo dando per scontato che la scelta del farmaco (del principio attivo) sia corretta per il paziente, trattandosi qua di una responsabilità non per aver sbagliato completamente la terapia dando al paziente il principio attivo sbagliato, ma di indagare l’eventuale responsabilità per non aver gestito quale tra i vari preparati a base del medesimo principio attivo il paziente andasse ad acquistare in farmacia.

Se il medico non si è rappresentato il problema e quindi ovviamente non l’ha gestito lasciando che il paziente acquistasse in farmacia il farmaco con il prezzo più basso o, comunque, quello che il farmacista gli ha venduto o che egli stesso ha preferito acquistare in assenza della clausola di non sostituibilità apposta dal medico, è evidente che quella mancata scelta non possa che essere addossata al medico qualora comporti effetti pregiudizievoli per il paziente: caro dottore, non hai tenuto conto del fatto che sono allergico alle proteine della soia, non hai gestito il fatto che quel particolare farmaco avesse tra gli eccipienti proprio la soia, ho avuto una reazione anafilattica per l’esposizione all’allergene e quindi ritengo che questo danno sia ascrivibile alla tua responsabilità.

La regola è semplice e cristallina: se al medico è attribuita una facoltà di scegliere per il paziente (meglio, con il paziente) il farmaco adatto alle sue esigenze terapeutiche, il professionista è tenuto a utilizzare questo strumento con scienza e coscienza sulla base dei dati scientifici che la legge presume egli conosca pienamente.

Tutta questa problematica non è mutata, ma si è acuita, per effetto delle modifiche legislative intervenute nel 2012, quando il legislatore è intervenuto per ben tre volte sulla tematica della prescrizione del farmaco generico.

La prima norma che intervenute nel mese di gennaio 2012 ha apportato una modifica non sconvolgente ma mere specificazioni:

così dispone il decreto legge 24 gennaio 2012 n. 1, con l’articolo 11, comma 12: Il medico, nel prescrivere un farmaco, è tenuto, sulla base della sua specifica competenza professionale, ad informare il paziente dell’eventuale presenza in commercio di medicinali aventi uguale composizione in principi attivi, nonché forma farmaceutica, via di somministrazione, modalità di rilascio e dosaggio unitario uguali. Il farmacista, qualora sulla ricetta non risulti apposta dal medico l’indicazione della non sostituibilità del farmaco prescritto, dopo aver informato il cliente e salvo diversa richiesta di quest’ultimo, è tenuto a fornire il medicinale prescritto quando nessun medicinale fra quelli indicati nel primo periodo del presente comma abbia prezzo piu’ basso ovvero, in caso di esistenza in commercio di medicinali a minor prezzo rispetto a quello del medicinale prescritto, a fornire il medicinale avente prezzo più basso.

Ciò che cambia, in effetti, è un dovere ancora più stringente per il farmacista che è obbligato a fornire il medicinale avente il prezzo più basso, salva diversa richiesta del cliente: nella norma del 2001, invece, il farmacista consegnava al cliente il farmaco meno costoso soltanto se questi gliene facesse richiesta: è una differenza che appare a prima vista di poco conto, ma in realtà rende il percorso ancora più netto rispetto prima.

Abbiamo un medico che ha una facoltà di scelta e un farmacista che non è alcuna, essendo tenuto per legge a dare il farmaco che costa meno.

Il cambiamento epocale è avvenuto invece pochi mesi dopo, quando l’articolo 15, comma 11-bis del DL n.95/2012 (convertito in legge 135 del 7/8/2012) ha introdotto un tema completamente nuovo nel nostro ordinamento che la prescrizione per principio attivo:

la norma di agosto 2012 stabilisce che il medico che curi un paziente,

1) per la prima volta, per una patologia cronica,

2) per un nuovo episodio di patologia non cronica

per il cui trattamento sono disponibili piu’ medicinali equivalenti, e’ tenuto ad indicare nella ricetta la sola denominazione del principio attivo contenuto nel farmaco.

Il medico ha facolta’ di indicare altresi’ la denominazione di uno specifico medicinale a base dello stesso principio attivo; tale indicazione e’ vincolante per il farmacista ove in essa sia inserita, corredata obbligatoriamente di una sintetica motivazione, la clausola di non sostituibilità.

Con Nota del Ministero della Salute del 24/9/2012 si è chiarito che la ricetta risponde a legge se indica il solo principio attivo, ovvero il principio attivo + il nome di un medicinale a base di tale principio attivo. E che non è conforme a legge la ricetta che indichi soltanto il nome di uno specifico medicinale.

Inoltre, il Ministero afferma che la clausola di non-sostituibilità:

  • deve essere obbligatoriamente accompagnata da una sintetica motivazione.
  • non può fare riferimento alla presunta o dichiarata volontà del paziente
  • non può riferirsi, tautologicamente, a generiche valutazioni di ordine clinico o sanitario
  • deve succintamente indicare le specifiche e documentate ragioni che rendono necessaria la somministrazione al paziente di quel determinato medicinale, anziché un equivalente (ad esempio, accertata intolleranza del paziente a determinate sostanze comprese fra gli eccipienti di altri medicinali a base dello stesso principio attivo).

Il legislatore del 2012 è intervenuto una terza volta nello stesso anno, ulteriormente modificando (senza alcuno stravolgimento) la norma di agosto.

L’articolo 13 bis del decreto-legge 18/10/ 2012 n. 179 (convertito in legge 17/12/202 n. 221) sostituisce l’art 11 bis del DL 95 come segue:

“Il medico che curi un paziente, per la prima volta, per una patologia cronica, ovvero per un nuovo episodio di patologia non cronica, per il cui trattamento sono disponibili piu’ medicinali equivalenti, indica nella ricetta del Servizio sanitario nazionale la denominazione del principio attivo contenuto nel farmaco oppure la denominazione di uno specifico medicinale a base dello stesso principio attivo accompagnato dalla denominazione di quest’ultimo.

L’indicazione dello specifico medicinale e’ vincolante per il farmacista ove nella ricetta sia inserita, corredata obbligatoriamente da una sintetica motivazione, la clausola di non sostituibilita‘

L’indicazione e’ vincolante per il farmacista anche quando il farmaco indicato abbia un prezzo pari a quello di rimborso, fatta comunque salva la diversa richiesta del cliente”

non vi sono, come si vede, modifiche di eccezionale rilievo.

Effettivamente, con la norma di agosto 2012 il mondo sembra essere davvero cambiato, quanto meno per quanto riguarda i “nuovi” pazienti cronici, posto che per i “vecchi” pazienti cronici continua ad applicarsi la normativa del 2001 così come lievemente modificata a gennaio 2012 (per i vecchi pazienti cronici, quelli già in cura ad agosto 2012, non c’è l’obbligo di succinta motivazione a compendio della clausola di non punibilità, e non c’è l’obbligo della prescrizione per mero principio attivo).

Questa nuova modalità operativa nella prescrizione del farmaco brevetto scaduto è stata salutata, in linea molto generale, dalla classe medica con un certo sfavore, perché sembrava (sembra) che in qualche maniera vincoli il medico a rispettare percorsi burocratizzanti che conculcano la sua libertà di scienza e coscienza quando si tratta di prescrivere il farmaco al paziente.

Tuttavia, la regola è questa e deve essere rispettata e, per poterla rispettare, è necessario conoscerla.

Il fatto che la clausola di non sostituibilità oggi debba essere corredata di una sintetica motivazione non significa che non possa essere apposta, anzi significa che deve essere apposta in ragione delle numerose motivazioni che lo stesso ministero ha evidenziato all’attenzione della classe medica (e che oggi sono addirittura acquisite dai vari supporti e dalle varie piattaforme informatiche in base alle quali si emettono e compilano le ricette).

Ed allora, ecco alcune delle motivazioni che possono essere apposte a sostegno della clausola di non sostituibilità:

A: allergia;

C: celiachia;

L: paziente intollerante al lattosio;

F: paziente affetto da fenilchetonuria (no aspartame);

D: diabetico;

R: motivi religiosi;

C: motivi culturali

Più nel dettaglio: ipersensibilità, intolleranza, interazione o controindicazione ad eccipienti: a titolo esemplificativo:

  • parabeni
  • coloranti (ad esempio E102, E216, E218)
  • olio di arachidi non raffinato
  • intolleranza al lattosio, al glutine, all’aspartame nella fenilchetonuria
  • glucosio e saccarosio ai diabetici
  • interazione dell’alcool etilico con disulfiram e con metronidazolo
  • interazione del polipropilenglicole, controindicato nell’insufficienza renale, con disulfiram e metronidazolo

Obiettive difficoltà di assunzione

Ricomprende situazioni di difficile palatabilità o analoghe difficoltà,  con particolare riguardo all’ambito pediatrico.

Terapia complessa /Problematiche assistenziali

Difficile gestione del paziente in relazione al deficit cognitivo o sensoriale  o di particolare complessità della terapia che possano esporre i pazienti ad errori di assunzione per confusione tra confezioni
Se questo strumentario a disposizione del medico a tutela del proprio paziente e anche della propria responsabilità sia un sufficiente non sta a chi scrive giudicare.

Certo è che si potrebbero immaginare situazioni e contesti diversi: è da vent’anni che utilizzo quel particolare farmaco per i miei pazienti, ho una storia basata sull’evidenza che mi consente di ritenere che non vi siano particolari problemi o che comunque possano essere gestiti in un determinato modo, per quale ragione debbo di punto in bianco cambiare il farmaco ai pazienti che hanno avuto la sventura di ammalarsi dopo il 2012?

Sono, come debbo essere, un accanito lettore della letteratura scientifica, so riconoscere l’importanza degli studi clinici e della farmacovigilanza, so che studi e letteratura difficilmente contemplano differenze nella biodisponibilità (fatti salvi, ovviamente, quegli studi che indagano specificamente il tema della bioequivalenza): posso decidere, in scienza e coscienza, che il farmaco tradizionale che è stato usato negli studi e analizzato in letteratura sia quello che voglio dare al paziente e non anche uno che sia “solo” bioequivalente?

Posso valutare e decidere se un determinato produttore sia più affidabile di quello che ieri mattina ha immesso in commercio il farmaco che costa di meno?
Posso, ancora, tenere in considerazione che il mio paziente è una persona in difficoltà e che anche la sua percezione ha un rilievo nel percorso terapeutico, e che se gli cambio la pillola o la scatola probabilmente potrebbe avere la percezione che la vecchia terapia (che peraltro funzionava benissimo) in realtà non andava bene e che gli sto facendo sperimentare un qualche cosa di nuovo?

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Sostituibilità del farmaco: la responsabilità è del medico o del farmacista?

Non esiste un orientamento giurisprudenziale in base al quale valutare come un giudice potrebbe risolvere il problema di un paziente danneggiato da un farmaco sostituito dal farmacista in assenza dell’indicazione di non-sostituibilità.

L’Avv. Andrea Castelnuovo tratta l’argomento sostenendo che è possibile trarre principi ispiratori da casi analoghi.

Con la sentenza n. 8073 del 28 marzo 2008 la Corte di Cassazione ha risolto il seguente caso: i figli di una signora fanno causa ad un farmacista esponendo che la madre, dopo essersi sottoposta ad una delicata operazione chirurgica presso un ospedale, aveva trascorso un periodo di convalescenza presso un’altra clinica da dove era stata dimessa con la prescrizione di assumere, tra gli altri, un farmaco anticoagulante (il warfarin) in misura di “3/4 di compressa al dì”, mentre il medico di base, nel compilare la ricetta, le aveva invece erroneamente prescritto l’assunzione di 3 compresse al giorno.

È necessario rilevare che la clinica non intendeva certo dire “tre o quattro compresse“ ma “tre quarti di compressa”?

Sta di fatto che, sfortuna nella sfortuna, il farmacista aveva apposto sulla confezione del farmaco la scritta “1+1+1”, così inducendo la paziente ad un uso in sovradosaggio del medicinale.

Ebbene, la Corte ha respinto la domanda di risarcimento avanzata dai parenti della defunta contro il farmacista perché:

1) a fronte della precisa indicazione del medico, il farmacista non aveva certo il compito di verificare se la posologia del farmaco prescritto fosse effettivamente corrispondente alle particolari esigenze terapeutiche della paziente;

2) l’apposizione (meramente confermativa della dose prescritta dal medico) sulla scatola del farmaco della scritta “1+1+1” era irrilevante, poiché quel dosaggio ben poteva rientrare nell’ambito di una terapia di mantenimento, consentita nella misura massima di 15 milligrammi (corrispondenti, appunto, alle tre capsule).

Tutto bene per il farmacista, dunque, ma a noi interessa (anche) il medico: e purtroppo così la Corte conclude il suo ragionamento: “è impredicabile una qualsiasi forma di responsabilità in capo al farmacista, inspiegabilmente evocato in un giudizio di responsabilità che pur avrebbe avuto un ben preciso destinatario, in persona del medico di base autore della erronea prescrizione farmacologia”.

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Il farmaco generico e le norme sulla responsabilità nella prescrizione

Questioni giuridiche sulla responsabilità nella prescrizione dei farmaci con focus sul farmaco no brand. Parla l’Avvocato Andrea Castelnuovo.

Per effetto dell’articolo 1-bis del decreto-legge 27 maggio 2005 n.87 (convertito, con modificazioni, dalla legge 26 luglio 2005 n. 149), tanto per complicare inutilmente la vita agli operatori, ciò che in tutto il mondo viene chiamato “medicinale generico” in Italia deve essere definito “medicinale equivalente”, che probabilmente al nostro legislatore pareva una formula più politicamente corretta.

È ben strano, tuttavia, che lo stesso legislatore pochi mesi più tardi, quando emana il codice comunitario dei medicinali di cui adesso andiamo discutere, continui a utilizzare la definizione di “generico” in luogo di “equivalente”, pur ricordando nel medesimo articolo 8 che la legge del 2005 obbliga a chiamarlo equivalente!

L’articolo 6 del D.Lgs. n. 219/2006 (il Codice comunitario dei medicinali) stabilisce che “Nessun medicinale può essere immesso in commercio sul territorio nazionale senza aver ottenuto un’autorizzazione dell’AIFA o un’autorizzazione comunitaria” da parte dell’EMA.

L’articolo 8 stabilisce la procedura per ottenere l’autorizzazione all’immissione in commercio di un farmaco “innovatore”: alla domanda occorre allegare, per quanto qui ci interessa i risultati: l) delle prove farmaceutiche (chimico-fisiche, biologiche o microbiologiche); 2) delle prove precliniche (tossicologiche e farmacologiche); 3) delle sperimentazioni cliniche.

Lo stesso Codice, con l’articolo 10, prevede la “domande semplificate di AIC per i medicinali generici” e stabilisce che in deroga all’articolo 8, comma 3, lettera l), il  richiedente  non  è  tenuto  a  fornire  i risultati delle prove precliniche  e  delle sperimentazioni cliniche se può dimostrare che il   medicinale  è  un  medicinale  generico  di  un  medicinale  di riferimento  che  è autorizzato  o  è  stato  autorizzato  a norma dell’articolo 6  da  almeno  otto  anni  in  Italia o nella Comunità europea.

Il quinto comma dell’articolo 10 definisce medicinale generico “un medicinale che ha la stessa composizione qualitativa e quantitativa di sostanze attive e la stessa forma farmaceutica del medicinale di riferimento nonché una bioequivalenza con il medicinale di riferimento dimostrata da studi appropriati di biodisponibilità.

La norma dice che “i vari sali, esteri, eteri, isomeri, miscele di isomeri, complessi o derivati di una sostanza attiva sono considerati la stessa sostanza attiva se non presentano, in base alle informazioni supplementari fornite dal richiedente, differenze significative, né delle proprietà relative alla sicurezza, né di quelle relative all’efficacia” e che “le varie forme farmaceutiche orali a rilascio immediato sono considerate una stessa forma farmaceutica”.

Non è mia intenzione invadere il campo scientifico dei farmacologi, ma occorre ricordare che gli studi di bioequivalenza vengono effettuati su (pochi: il minimo è 12) volontari sani, maschi, che assumono una sola dose del farmaco di riferimento, vengono poi sottoposti a wash-out, assumono poi una dose del farmaco test e via incrociando.

Insomma, si potrebbe dire che è una inevitabile fictio iuris quella in base alla quale si estendono gli effetti degli studi di bioequivalenza agli effettivi pazienti che assumeranno farmaco, ma è una finzione (scientificamente fondata, beninteso) della quale non si può non tener conto.

Ora uno studio del genere è certamente funzionale allo scopo, ma non possiamo dimenticare che la platea dei destinatari effettivi finali del farmaco immesso in commercio non è costituito da maschi sani, giovani, che assumono una sola dose di farmaco, perfettamente controllati in un laboratorio: è facile invece che quel farmaco venga assunto da pazienti cronici che lo prendono tutti i giorni, in combinazione con tanti altri farmaci per tutte le altre patologie di cui i pazienti (soprattutto quelli anziani, cioè la maggior parte) sono affetti; e teniamo anche in considerazione che può capitare che magari ogni tanto il paziente si induca in errore e prenda due volte lo stesso farmaco semplicemente perché si ritrova in casa due scatole diverse contenenti compresse di colore forma diversa, anche se contengono lo stesso principio attivo.

E magari può capitare, in letteratura i casi sono già evidenti, che il marito assuma l’farmaco della moglie e viceversa solo perché il blister è esattamente identico, visto che il produttore è lo stesso.

La tematica dei farmaci LASA (look alike – sound alike) è di una certa complessità, esistono normative ministeriali ben fatte e sicuramente efficaci, ma tuttavia bisogna considerare che il fruitore del prodotto farmaceutico non è sempre un raffinato latinista, non è quasi mai un professore di farmacologia, molto spesso non è neppure un medico! E che pertanto occorre in qualche maniera guidare il paziente per mano nel percorso quotidiano di assunzione di diversi farmaci cercando di evitare il più possibile che l’errore accada e che le cattive abitudini prendano il sopravvento (sappiamo tutti quanto la complicazione e la confusione contribuiscano in maniera significativa all’abbandono delle terapie e quindi alla sostanziale inefficacia delle stesse).

In un ipotetico paese di Bengodi, nel quale non esistono problemi di natura finanziaria, la tematica del farmaco generico semplicemente non esisterebbe: non esiste un’esigenza naturale o scientifica di avere a disposizione più d’un farmaco con la medesima composizione qualitativa e quantitativa di principio attivo, perché il paziente ha la semplice esigenza di avere il farmaco giusto per la propria patologia, prescritto da un medico che non abbia alcun tipo di influenza che non sia quella della pura scienza, il tutto (ovvio) pagando meno possibile…

In buona sostanza, il farmaco generico è un tema di natura legale e finanziaria e non anche, non solo, di natura scientifica.

Non siamo nel Bengodi, però, da noi la spesa farmaceutica è importante e viene sostenuta in grandissima parte dal servizio sanitario nazionale con denaro pubblico, sicché i criteri di razionalizzazione della spesa e di risparmio (e di “non spreco”, soprattutto) sono fondamentali e non possono essere ignorati, anzi.

Il farmaco generico fa risparmiare, questo è il punto fondamentale ed è il leitmotiv di tutta la questione.

L’affermazione è vera, ma bisogna intendersi sul suo significato e la sua portata: è vero che se l’ordinamento non consentisse ai produttori di farmaci generici di ottenere l’autorizzazione all’immissione in commercio dei loro preparati bioequivalenti una volta che il farmaco di riferimento abbia perso il brevetto (posto che, come tutte le invenzioni industriali assistite da brevetto, anche i farmaci dopo un certo lasso di tempo perdono la tutela brevettuale), i produttori dei farmaci originali con tutta probabilità non avrebbero alcun incentivo ad abbassare i prezzi.

È ormai da quasi 15 anni, infatti, che il prezzo del farmaco generico più economico disponibile sul mercato costituisce il c.d “prezzo di riferimento” o “prezzo di rimborso”: l’articolo 7 della Legge 405 del 2001 dispone infatti che i medicinali a brevetto scaduto sono rimborsati al farmacista dal SSN fino alla concorrenza del prezzo più basso del corrispondente farmaco generico disponibile nel normale ciclo distributivo regionale.

Questo vuol dire che se il medico prescrive al paziente un farmaco a brevetto scaduto (stiamo parlando, naturalmente, di farmaci di fascia A), il servizio sanitario rimborsa al farmacista non il prezzo di quella confezione ma un prezzo virtuale che il prezzo di riferimento, cioè quello del generico più economico: se dunque il paziente, a fronte di una prescrizione del medico priva della clausola di “non sostituibilità” di cui diremo, riceve dal farmacista il farmaco branded o il generico X o il generico Y, ciò che lo Stato paga è solo è semplicemente il “prezzo di riferimento”, e se la scatola che il paziente compra in farmacia costa di più di questo prezzo di riferimento sarà il paziente a doversi far carico del sovrapprezzo. È il cosiddetto co-payment.

Dunque, stando così le cose, il fatto che il medico prescriva il farmaco branded o il farmaco generico non ha alcuna rilevanza sotto il profilo del costo a carico del servizio sanitario nazionale, perché lo Stato paga sempre comunque un prezzo virtuale che è il più basso sul mercato.

Il risparmio indotto dall’esistenza sul mercato dei farmaci generici è, dunque, un risparmio a livello macroeconomico, perché la spinta concorrenziale impone ai produttori dei farmaci branded che abbiano perso il brevetto di allineare al ribasso i propri prezzi per restare sul mercato e non farsi completamente eliminare dai produttori dei farmaci generici.

Non si spiega, alla luce di queste semplicissime considerazioni, perché non sia ancora sopita la diatriba che riguarda il rapporto tra farmaco griffato e farmaco generico sotto il profilo del risparmio per il servizio sanitario nazionale: probabilmente è una diatriba mal impostata, perché ciò che fa risparmiare non è la scelta che il paziente faccia tra la scatola che non preveda un co-payment e quella che lo preveda, ma è a monte, nella scelta del medico tra il prescrivere nell’ambito della classe/categoria terapeutica un farmaco a brevetto ormai scaduto oppure un farmaco non ancora genericato.

Certo, non si può sottacere che anche la quota che il paziente paga di tasca propria incide sul complesso della spesa farmaceutica ed è giusto che i farmacoeconomisti tengano conto anche di questo aspetto: ma è senz’altro sbagliato sostenere sic et simpliciter che vi sia un risparmio per il servizio sanitario se il paziente si faccia consegnare in farmacia una scatola piuttosto che l’altra.

Se sussistono valide ragioni cliniche per indirizzare il medico a prescrivere un farmaco nuovo o un farmaco vecchio a parità di prestazione terapeutica, si può condividere che le Asl ed in genere il sistema del servizio sanitario (così come le società scientifiche nel redigere le linee guida ed i protocolli) indichino al prescrittore una scelta quale preferenziale rispetto all’altra.

Ciò che invece davvero non convince, sotto il profilo giuridico, è la spinta verso l’una o l’altra prescrizione laddove si tratti di scegliere, a fronte della scelta di prescrivere al paziente una determinata molecola, la scatola griffata o la scatola del genericista X o del genericista Y.

Per rendere il ragionamento ancora più chiaro, in soldoni: se il paziente ha bisogno di una statina e io, che sono il suo medico, ritengo che possa essere utilmente trattato con una statina a brevetto scaduto, gliela prescrivo e posso scegliere se prescrivergli la semplice molecola (sicché il farmacista gli consegnerà, salvo diversa richiesta del paziente, il farmaco generico che costa di meno) oppure se prescrivergli un particolare farmaco a base di quel principio attivo (apponendo cioè sulla ricetta la clausola di non sostituibilità, che può essere apposta tanto al farmaco branded quanto al generico). Se invece ritengo che questo paziente abbia bisogno di una particolare statina ancora tutelata da brevetto, gliela prescriverò.

Ebbene, per quanto riguarda l’aspetto della responsabilità, è evidente che quel medico dovrà poter sostenere in base a dati scientifici, evidenze cliniche, studi e letteratura la propria scelta per una delle varie ipotesi (farmaco nuovo, farmaco brevetto scaduto, quel particolare generico, il griffato).  Se invece la ragione della scelta di un farmaco piuttosto che dell’altro sta semplicemente nell’aspetto finanziario, sarà ben difficile difendere l’operato di quel medico, laddove ovviamente la prescrizione non abbia ottenuto i risultati sperati o, peggio, abbia aggravato la situazione del paziente o comunque sia stata terapeuticamente inefficace.

Se tutto va bene, ovviamente, non viene neppure a sorgere una questione di responsabilità professionale. Ricordiamoci sempre che la responsabilità è una responsabilità per danno, non per mera condotta.

Per quanto riguarda la scelta se apporre o meno la clausola non sostituibilità in favore di una formulazione che costi più del prezzo di riferimento, è chiaro che il medico dovrà anche tener conto del fatto che il paziente possa o non possa sostenere la spesa per il co-payment, ma qui si tratta di non accedere a soluzioni semplicistiche che conculchino il diritto dovere del medico di prescrivere secondo scienza e coscienza, e il diritto del paziente ad avere da parte del medico la migliore delle prescrizioni senza che l’aspetto finanziario sotteso alla ricetta prevalga sull’aspetto scientifico e quindi terapeutico.

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La confusione delle “scatolette” nei pazienti con problemi cardiovascolari

Il Prof. Gallelli spiega e analizza lo studio svolto dall’Annals of Internal Medicine sui farmaci a brevetto scaduto nei pazienti con problemi cardiovascolari dopo infarto miocardico.

L’utilizzo di farmaci a brevetto scaduto (brand o generico) rappresenta ad oggi una importante opportunità di contenimento della spesa sanitaria. Tali farmaci son prodotti da diverse aziende e pertanto possono variare di colore o di forma, pertanto, lo switch tra farmaco brand e generico o tra farmaco generico e generico può portare nell’utilizzo cronico ad una riduzione dell’aderenza terapeutica.

Infatti Kesselheim et al., (JAMA Intern Med. 2013;173:202-8) hanno dimostrato che la variazione nel colore delle compresse di farmaci antiepilettici si associa ad un riduzione significativa della persistenza al trattamento.

Su queste premesse, gli stessi ricercatori di Boston (Kesselheim et al. Ann Int Med 2014), hanno determinato se la ridotta persistenza all’utilizzo di farmaci a brevetto scaduto in pazienti con malattia cardiovascolare dopo infarto miocardico acuto (IMA) fosse correlata alla variazione dell’aspetto dei farmaci.

Sono stati studiati i pazienti che tra il 2006 ed il 2001 sono stati ospedalizzati per IMA e sono stati dimessi con la prescrizione di uno delle seguenti classi di farmaci a brevetto scaduto: β-bloccanti, ACE inibitori, sartani, o statine.

E’ stato effettuato uno studio di coorte per valutare l’incidenza delle variazioni nella forma e nel colore tra i farmaci a brevetto scaduto dispensati dopo IMA. Dopo è stato effettuato uso studio caso controllo per valutare se la frequenza di mancata persistenza fosse correlato con la variazione della forma delle compresse.

I pazienti sono stati divisi in due gruppi:

  • Gruppo caso: pazienti che hanno interrotto il trattamento per almeno 1 mese
  • Gruppo controllo: pazienti che hanno continuato il trattamento con i farmaci prescritti

I pazienti del gruppo caso sono stati confrontati con i pazienti del gruppo controllo considerando la classe terapeutica, il numero di dispensazioni prima della mancata persistenza, sesso ed età.

Sono stati calcolati le variazioni nel colore e nella forma delle compresse nell’anno successivo l’infarto miocardico.  Inoltre, sono state valutate le formulazioni assunte dal paziente prima della mancata persistenza per determinare se il colore o la forma dei farmaci erano cambiate. Le probabilità di discordanza tra i due gruppi (caso e controllo) sono state studiate utilizzando la regressione logistica condizionale.

Durante lo studio, il 29% dei pazienti (3286 su 11513) ha avuto un cambiamento nella forma o nel colore dei farmaci. Le statine hanno avuto il maggior numero di variazioni nella forma, mentre i β-bloccanti ne hanno avuto il minor numero. Nel gruppo caso, la probabilità di mancata persistenza è aumentato del 34% dopo un cambiamento di colore della pillola (odds ratio, 1.34 [95% CI, 1,12-1,59]) e del 66% dopo un cambiamento di forma di pillola (odds ratio, 1,66 [CI , 1,43-1,94]).

Malgrado gli autori non abbiano effettuato una valutazione degli outcomes clinici, questo studio dimostra che nei pazienti con malattie cardiovascolari la variazione nell’aspetto dei farmaci si associa ad una riduzione della persistenza al trattamento.

Inoltre, è stato documentato che l’aderenza e la persistenza al trattamento farmacologico rappresentano i requisiti fondamentali per ottenere un ottimale controllo clinico (Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication adherence its importance in cardiovascular outcomes. Circulation. 2009;119:3028-3035).

Per tale motivo è auspicabile che i pazienti siano edotti dal personale medico e dai farmacisti circa la possibilità che farmaci a brevetto scaduto possano essere diversi nella forma e nel colore al fine di evitare confusione nei pazienti che potrebbe produrre una mancata assunzione della terapia.

Inoltre, come ricordato dagli stessi autori dell’articolo, sarebbe utile una normativa da parte dell’FDA o dell’EMA che possa spingere le aziende farmaceutiche produttrici di farmaci a brevetto scaduto non solo a sintetizzare farmaci simili per bioequivalenza ma anche per caratteristiche fisiche di forma e colore.

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Farmaco brand e farmaco generico: l’utilizzo nei pazienti con problemi cardiovascolari

Il convengo AUDITA fa chiarezza sui temi più discussi relativi all’utilizzo dei farmaci nei pazienti più comuni, quelli con patologie cardiovascolari.

Lo scorso 21 Giugno 2014, a Ivrea, si è svolto il convengo AUDITA La gestione del malato con Ipertensione e Scompenso cardiaco, progetto presentato da Angelo Testa, Presidente Nazionale SNAMI e medico di medicina generale, durante un’intervista del TG5.

Obiettivo primario del convegno, che verrà replicato a partire da settembre nelle città di Pescara, Trapani e Bolzano, è il perfezionamento dell’abilità diagnostica e il miglioramento della capacità di gestione delle principali problematiche correlate alla patologia croniche dell’apparato cardio-vascolare.

Durante il convegno a Ivrea sono stati affrontati numerosi temi inerenti all’utilizzo dei farmaci nei pazienti tra i più comuni, ovvero con patologie cardiovascolari: le prescrizioni dei farmaci brand e bioequivalenti, la sostituibilità dei farmaci, la differenza tra i farmaci generici e brand, la confusione delle “scatolette” nei pazienti anziani, le cure e le responsabilità legali, penali e civili dei medici e dei farmacisti nella prescrizione del farmaco.

Su questi temi sono intervenuti numerosi relatori che hanno fatto chiarezza e sfatato alcuni tra i luoghi più comuni: il cardiologo Francesco Vittorio Costa, docente universitario; Gaetano Senatore, primario della cardiologia di Ivrea-Ciriè; Gianfranco Breccia, medico di famiglia e l’avvocato Andrea Castelnuovo, esperto in questioni sanitarie.

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Il problema di aderenza e persistenza: definizione, come si misurano?

Risponde Francesco Vittorio Costa, cardiologo, professore associato di medicina interna, Presidente ASIAM (Associazione Interdisciplinare Aggiornamento Medico).

Quali sono i fattori condizionanti, l’impatto sull’esito delle terapie?

Il risultato di una terapia, soprattutto di quelle croniche, dipende essenzialmente dal fatto che il paziente le esegua correttamente (aderenza) e le continui per tutto il tempo necessario (persistenza). Aderenza e persistenza a loro volta dipendono da una serie di fattori riconducibili sostanzialmente a tre punti fondamentali: il medico, il paziente, il tipo di trattamento. Un buon rapporto medico-paziente, la consapevolezza da parte di entrambi della necessità della terapia, dei risultati positivi che con essa si potranno ottenere, sono il presupposto indispensabile per il successo. Altrettanto importante è il tipo di trattamento prescritto. Perché il paziente sia aderente e persistente, esso deve essere efficace, ben tollerato e semplice da eseguire.

È così differente l’indice di aderenza tra branded e generici? Perché?

L’aderenza al trattamento, come ricordato, dipende dall’efficacia, dalla tollerabilità e dalla semplicità dello schema terapeutico. I farmaci generici possono associarsi a minori aderenza e persistenza in quanto possono essere, rispetto ai brand, meno efficaci e/o peggio tollerati. Il problema della tollerabilità dei generici è stato frequentemente segnalato in letteratura e dipende soprattutto dal fatto che gli eccipienti possono essere diversi dal brand. Gli eccipienti infatti non sono sostanze inerti, ma possono interagire con le molecole attive e produrre in alcuni pazienti fenomeni di intolleranza e allergia (Journal of Applied Pharmaceutical Science 01 (06); 2011: 66-71). Come detto in precedenza l’aderenza al trattamento dipende da efficacia, tollerabilità del farmaco. Considerando solo gli aspetti clinici, quindi, l’aderenza alla terapia con i farmaci brand potrebbe risultare più alta per le cause viste in precedenza. L’indice di aderenza del brand, nei fatti, può ridursi quando il paziente deve contribuire all’acquisto di un farmaco. La conseguenza è che l’utilizzo del farmaco brand potrebbe essere penalizzata da una questione puramente economica. La conferma che l’eventuale minore aderenza osservata con il branded dipenda da un fattore economico è provato da uno studio condotto negli Stati Uniti (Am J Manag Care. 2009 July; 15(7): 450–) che ha evidenziato che l’aderenza alla terapia ipertensiva sarebbe sensibilmente migliore col brand rispetto al generico, quando il brand viene fornito gratuitamente ai pazienti.

Quali i costi clinici ed economici della non aderenza?

Naturalmente solo livelli elevati di aderenza e persistenza consentono di ottenere tutti i vantaggi ottenibili con la terapia. La letteratura scientifica dimostra inequivocabilmente che al ridursi del livello di aderenza aumenta il rischio di ricoveri in ospedale e come conseguenza diretta di ciò, aumentano i costi sanitari. Nel campo delle malattie croniche quali diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, i dati degli studi clinici sono inequivocabili: i pazienti aderenti alle terapie mostrano una riduzione del rischio del 50% circa rispetto ai non aderenti. Dato che una parte preponderante dei costi (oltre il 75%) di queste patologie dipende proprio dalle complicanze, prevenirle con una terapia efficace comporta una riduzione dei costi (oltre agli indubbi vantaggi in salute).

È sicuro passare, durante una terapia, da un farmaco branded ad uno generico? Se no, perché? Può segnalarci casi di fallimento terapeutico? (con fonti relative)

Il passaggio dal branded al generico, è stato oggetto di numerosi editoriali nella letteratura scientifica. È stato, ad esempio, osservato da uno studio eseguito in Canada (Anderman F, Duh MS, Gosselin A, Paradis PE. Compulsory generic switching of antiepileptic drugs: high switchback rates to branded compounds compared with other drug classes. Epilepsia. 2007;48:464-469) che circa il 20% dei pazienti epilettici passati dal branded al generico, ha accusato di nuovo crisi epilettiche. Dati analoghi sono stati segnalati per le malattie psichiatriche: pazienti ben controllati dal branded, presentavano un peggioramento dei sintomi quando passati al generico. Identici fenomeni sono stati segnalati anche per molti antibiotici. Naturalmente, evidenziare gli stessi eventi passando dal brand al generico è semplice quando il paziente presenta immediatamente dei sintomi. Più complesso è il caso di terapie preventive che non agiscono su sintomi (ad es. la terapia dell’ipertensione, del diabete, delle dislipidemie) anche se alcune segnalazioni le possiamo ritrovare in letteratura.

Oltre a questo, esiste anche un problema di diverso aspetto delle compresse e della scatola che, specie in soggetti anziani che da anni assumono gli stessi farmaci, può generare confusione. In Italia, infatti, la legge delega al farmacista la scelta del generico da consegnare al paziente che ogni volta si può trovare ad assumere farmaci di aspetto differente. Esiste anche un altro fattore da evidenziare: la bioequivalenza di ciascun generico viene testata verso il brand, ma i generici non vengono confrontati tra di loro. Potrebbe succedere, quindi, che il paziente si veda somministrare di volta in volta generici non bioequivalenti tra loro con eventuale impatto sull’efficacia e/o tollerabilità del trattamento. Negli USA i medici dispongono di un libro in cui sono indicati i generici tra di loro bioequivalenti, mentre in Italia al momento non esiste nulla di simile.

Esiste anche un altro fattore da evidenziare: la bioequivalenza di ciascun generico viene testata verso il brand, ma i generici non vengono confrontati tra di loro. Potrebbe succedere, quindi, che il paziente si veda somministrare di volta in volta generici non bioequivalenti tra loro con eventuale impatto sull’efficacia e/o tollerabilità del trattamento. Negli USA i medici dispongono di un libro in cui sono indicati i generici tra di loro bioequivalenti, mentre in Italia al momento non esiste nulla di simile.

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Dal nome commerciale al principio attivo. Svolta nel mondo dei farmaci

Con l’approvazione della spending review, lo scorso 31 Luglio, è stata data una forte scossa al mondo dei farmaci. Infatti, per quanto riguarda la loro prescrizione, il medico sarà obbligato a indicare sulla ricetta solo il nome del principio attivo del farmaco e non il suo nome commerciale, come avveniva finora. D’ora in poi, quindi, la scelta del farmaco ricadrà sul paziente con l’aiuto del farmacista, a tutto vantaggio del farmaco generico, che ha gli stessi effetti del farmaco di marca ma costa meno.

Durante una lunga intervista il dottor Giorgio Foresti, presidente di Assogenerici, chiarisce meglio la nuova situazione. Il Dott. Foresti spiega che lo status quo precedente era anche dovuto al fatto che gli stessi medici erano esitanti a prescrivere il farmaco generico in quanto attraverso l’attività di informazione scientifica il farmaco di marca veniva affermato presso la classe medica, “screditando” in un certo senso il farmaco generico. Afferma inoltre che l’incremento nel consumo di farmaco generico si tradurrà anche in un concreto risparmio per il Sistema Sanitario Nazionale, a patto però che si generi concorrenza nel mercato.

E voi, che ne pensate?

Per ulteriori informazioni sui farmaci generici e leggere l’intervista completa visita il nostro sito

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Emergenza caldo Estate 2010, la risposta di Ratiopharm a Napoli

“Estate Serena 2010” e “Oasi nelle farmacie di Napoli” sono le due iniziative presentate durante la conferenza stampa tenutasi a Napoli venerdì 2 luglio, presso la Sala Giunta Comunale di Palazzo S. Giacomo.

Con la presenza del Sindaco di Napoli Rosa Russo Iervolino, i due progetti promossi da Ratiopharm mirano a combattere l’emergenza estiva dovuta al caldo e alle condizioni di solitudine ed isolamento in cui versano le categorie sociali più disagiate.

La seconda iniziativa, “Oasi nelle farmacie di Napoli”, è più specifica e si rivolge al pubblico di anziani residenti a Napoli e provincia: per tutta l’estate, nelle 350 farmacie aderenti al progetto, che esporranno in vetrina la locandina qua sotto, gli anziani potranno ricevere una misurazione gratuita della pressione e, qualora il farmacista lo ritenesse opportuno, un integratore idrico-salino messo a disposizione da Ratiopharm.

Per maggiori infomazioni visita il nostro sito www.equivalente.it, dedicato ai Farmaci Generici o Equivalenti e sponsorizzato da Ratiopharm.

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Ultimo giorno per partecipare al concorso “Campioni d’inverno con Ratiopharm”

Milano, 31 Marzo 2010 – Mancano poche ore alla chiusura del concorso indetto da Ratiopharm Italia, azienda farmaceutica specializzata in farmaci generici in occasione delle Olimpiadi Invernali di Vancouver 2010. Inserendo i vostri dati e rispondendo correttamente alle domande del questionario che troverete cliccando qua, potreste essere estratti per vincere una delle 30 forniture annuali di integratori energetici della linea Dynamica Ratiopharm, scelti in base al profilo sportivo-alimentare che il professor Rodolfo Tavana, medico dello sport, studierà per te.

Al termine del quiz, verranno richiesti i dati anagrafici, l’indirizzo e-mail e alcune informazioni sulle abitudini sportive. Tra coloro che avranno compilato interamente i campi e risposto correttamente a tutte le domande, verranno estratti a sorte 30 vincitori.

L’estrazione finale avrà luogo Mercoledì 14 Aprile 2010, alla presenza di un notaio o di un delegato della Camera di Commercio, che attesterà la regolarità della procedura.

Affrettatevi, la partecipazione è gratuita!

Per maggiori dettagli ecco la pagina del regolamento: http://dynamicaratiopharm.it/concorso/regolamento.html

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